Tu kardiolog ma
czas dla pacjenta

Zgoda rodziców (opiekunów) do przeprowadzenia badań u pacjenta małoletniego

Zgoda na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia medycznego bez obecności przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta w wieku od 16 do 18 lat.

Ja, niżej podpisana/y .................................................., posługujący/a się numerem PESEL……………………… zamieszkała/y w ……………………………………… przy ul…………………………………………………, przedstawiciel ustawowy małoletniego oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego w NZOZ Rehabilis małoletniemu .................................................. PESEL…………………………………….(ew.data urodzenia.........................................):

- przeprowadzenie konsultacji lekarskiej w dniu ……………………………..,

- pobranie krwi w dniu …………………………………………….,

- przeprowadzenie badań diagnostycznych w dniu………………………………………,

- inne:…………………………………………………………………………………………,

bez obecności przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego ww. pacjenta małoletniego.

Podpis przedstawiciela ustawowego, data

drukuj

« powrót

♥ Zapraszamy na konsultacje i badania osoby ubezpieczone w

♥ Zapraszamy na konsultacje do nowych specjalistów:

- diabetologa (dr Anna Lipińska)

- pediatry/neonatologa (dr Zofia Konarska)

- chirurga naczyniowego (dr Jerzy Leszczyński)

- gastrologa (dr Marceli Chmiel)

- dermatologa dorosłych i dzieci (dr Agnieszka Kalińska-Bienias)

♥ Zapraszamy na badania USG:

- jamy brzusznej,

- układu moczowego

- tarczycy

- ślinianek

- węzłów chłonnych

- piersi

- prostaty

- jąder i najądrzy

- tkanek miękkich

- doppler tętnic szyjnych i kręgowych

- doppler tętnic nerkowych

- doppler tętnic i żył kończyn górnych i dolnych

- doppler układu wrotnego

♥ Zapraszamy na badania spirometryczne

♥ Zapraszamy do Poradni Leczenia Przeciwzakrzepowego.

Centrum Medyczne Rehabilis

tel. 22 463 46 70

tel. 22 463 46 71
ul. Gwiaździsta 5
Warszawa - Żoliborz.

Godziny otwarcia :

pon-pt od 08:00 do 20:00

sobota od 09:00-13.00

Metrem: do Placu Wilsona

od Pl. Wilsona: autobus nr 122 do przyst. "Barszczewska"

Powered CMS by Quick.Cms

Nowość: poradnia leczenia przeciw- zakrzepowego Problemy ze zdrowiem Informacje dla pacjentów Karta praw pacjenta Zasady obecności osób innych niż rodzice przy badanich osób małoletnich Upoważnienie do odbioru wyników przez inną osobę Zgoda rodziców (opiekunów) do przeprowadzenia badań u pacjenta małoletniego Upoważnienie do obecności innej niż rodzic osoby przy badaniach małoletniego Galeria	Informacje dla pacjentów	Tu kardiolog ma czas dla pacjenta
	Badania serca USG Badania krwi Cennik Lekarze
	Zgoda rodziców (opiekunów) do przeprowadzenia badań u pacjenta małoletniego Zgoda na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia medycznego bez obecności przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta w wieku od 16 do 18 lat. Ja, niżej podpisana/y .................................................., posługujący/a się numerem PESEL……………………… zamieszkała/y w ……………………………………… przy ul…………………………………………………, przedstawiciel ustawowy małoletniego oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego w NZOZ Rehabilis małoletniemu .................................................. PESEL…………………………………….(ew.data urodzenia.........................................): - przeprowadzenie konsultacji lekarskiej w dniu …………………………….., - pobranie krwi w dniu ……………………………………………., - przeprowadzenie badań diagnostycznych w dniu………………………………………, - inne:…………………………………………………………………………………………, bez obecności przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego ww. pacjenta małoletniego. Podpis przedstawiciela ustawowego, data drukuj « powrót Galeria	aktualności ♥ Zapraszamy na konsultacje i badania osoby ubezpieczone w ♥ Zapraszamy na konsultacje do nowych specjalistów: - diabetologa (dr Anna Lipińska) - pediatry/neonatologa (dr Zofia Konarska) - chirurga naczyniowego (dr Jerzy Leszczyński) - gastrologa (dr Marceli Chmiel) - dermatologa dorosłych i dzieci (dr Agnieszka Kalińska-Bienias) ♥ Zapraszamy na badania USG: - jamy brzusznej, - układu moczowego - tarczycy - ślinianek - węzłów chłonnych - piersi - prostaty - jąder i najądrzy - tkanek miękkich - doppler tętnic szyjnych i kręgowych - doppler tętnic nerkowych - doppler tętnic i żył kończyn górnych i dolnych - doppler układu wrotnego ♥ Zapraszamy na badania spirometryczne ♥ Zapraszamy do Poradni Leczenia Przeciwzakrzepowego. Tu jesteśmy Centrum Medyczne Rehabilis tel. 22 463 46 70 tel. 22 463 46 71 ul. Gwiaździsta 5 Warszawa - Żoliborz. Godziny otwarcia : pon-pt od 08:00 do 20:00 sobota od 09:00-13.00 Metrem: do Placu Wilsona od Pl. Wilsona: autobus nr 122 do przyst. "Barszczewska"
Powered CMS by Quick.Cms