Upoważnienie do odbioru wyników przez inną osobę
Zgoda na udzielenie informacji o stanie zdrowia
Ja niżej podpisana/y…………………………………………………………, posługująca/y się numerem PESEL …………………………………….., upoważniam ………………………………………………............... numer PESEL …………………………………….. do:
- uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych w NZOZ Rehabilis,
- odbioru wyników badań przeprowadzonych w dniu…………..
- odbioru innej dokumentacji medycznej (w tym recepty, opinie lekarskie, skierowania na badania dodatkowe).
Podpis pacjenta, data



