Upoważnienie do obecności innej niż rodzic osoby przy badaniach małoletniego

Zgoda przedstawiciela ustawowego pacjenta małoletniego na skorzystanie z badań lub innych świadczeń medycznych w obecności opiekuna faktycznego małoletniego oraz na udzielenie informacji o stanie zdrowia małoletniego.

Ja, niżej podpisana/y ……………………………………………………......................, posługująca/y się numerem PESEL ………………………................., zamieszkała/y w ……………………………………… przy ul………………………………………………………, przedstawiciel ustawowy oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego w NZOZ Rehabilis małoletniemu…………………………………….............................., PESEL……………………………………. (ew.data urodzenia ….................................)

- przeprowadzenie konsultacji lekarskiej w dniu ……………………………..,

- pobranie krwi w dniu …………………………………………….,

- przeprowadzenie badań diagnostycznych w dniu………………………………………,

- inne…………………………………………………………………………………….,

w obecności opiekuna faktycznego pani/pana…………………………………………….........., numer PESEL…………………………………………………., ww. pacjenta małoletniego oraz do

- uzyskania przez w. opiekuna faktycznego informacji o stanie zdrowia ww. małoletniego i przeprowadzonych badaniach oraz udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych w NZOZ Rehabilis,

- odbioru przez ww. opiekuna faktycznego wyników badań ww. małoletniego przeprowadzonych w dniu ……………………………………..,

- odbioru przez ww. opiekuna faktycznego innej dokumentacji medycznej (w tym recepty, opinie lekarskie, skierowania na badania dodatkowe) dotyczącej/przeznaczonej dla ww. małoletniego.

Podpis przedstawiciela ustawowego, data